腰痛不能转侧，李东垣怎么治的？

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I导读：学方学法，方为体，法为用。茫茫医海，如何将古方信手拈来，恰到好处地加减以应用于我们的临床，如何去阅读、体悟古代的医案，高建忠老师的这篇文章中或许可以给我们带来些启示。李东垣《兰室秘藏·腰痛门》中载有如下一案： 川芎肉桂汤 丁未冬曹通甫自河南来，有役人小翟，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，已经月余不愈矣。《腰痛论》中说： 皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云：冬三月，禁不得用针，只宜服药，通其经络，破其血络中败血，以此药主之。

酒汉防己、防风（以上各三分），炒神曲、独活（以上各五分），川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术（以上各一钱），羌活一钱五分，桃仁（五个，去皮尖，研如泥）。上㕮咀，都作一服，好酒三大盏，煎至一大盏，去渣，稍热，食远服。医案中记载之病发于冬季，主症为腰痛波及胁痛且不能转身。病因为寒湿外侵，病程已月余，寒湿外侵，瘀血阻络，故治疗以祛风散寒除湿、活血通络为法。组方以羌活、独活、防风祛风散寒除湿；当归梢、川芎、桃仁活血通络。苍术温燥寒湿，酒汉防己利湿除痹，佐羌活、独活、防风散寒除湿。

肉桂温通血络，佐当归梢、川芎、桃仁活血通络。炒神曲温中助运，炙甘草调和诸药，酒煎温通脉络。方中有一味柴胡，似与此案无关。它在这里是什么作用呢？《汤液本草》中记载：柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”；羌活“太阳经本经药也”；防风“太阳经本经药也”；川芎“少阳经本经药”；独活“足少阴肾经行经之药”。考虑到病变经络的不同，所以选药也不同。此外，李东垣在《脾胃论》中还提出，羌活、防风等风药有通行经络之用。

而医案中的腰痛证属足太阳经、足少阴经、足少阳经病变，因此选用了羌活、防风、川芎、柴胡、独活诸药合用，针对足太阳经、足少阴经、足少阳经通经祛邪。笔者又思考，本案为风寒湿痹，为什么要选川芎肉桂汤？可否用麻黄汤加减治疗？如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等。麻黄、桂枝与羌活、防风相比较，前者长于治疗风寒痹，后者长于治疗风寒湿痹。风寒痹阻太阳经表，肺气被遏，可在麻黄、桂枝祛风散寒的基础上，加用杏仁宣降肺气；风寒湿痹阻太阳经表，脾运被困，可在羌活、防风祛风散寒除湿的基础上，加用苍术运脾化湿。

笔者进一步思考，假如临床中遇到的腰痛患者不单纯是风寒湿痹证，还有其他兼加症状，该如何治疗呢？若素有里热或邪郁化热，可加用黄芩或生地等清热药。若患者头痛较甚，疼痛部位在头后枕部，考虑少阴经头痛，可加用细辛；疼痛部位在前额部，考虑阳明经头痛，可加用白芷；疼痛部位在巅顶部，考虑厥阴经头痛，可加用川芎。想到这里，笔者恍然大悟， 羌活、防风、苍术、炙甘草，加生地、黄芩、细辛、白芷、川芎九味药恰是九味羌活汤。九味羌活汤是张元素的原创方，载于其学生王好古所撰的《此事难知》。

书中指出：“以上九味虽为一方，然亦不可执。执中无权，犹执一也。当视其经络前、后、左、右之不同，从其多、少、大、小、轻、重之不一，增损用之，其效如神。” “九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。” 医案中川芎肉桂汤的处方，或可看作九味羌活汤的加减方。因病症为腰痛而不是头痛，故不用细辛、香白芷，而用独活、柴胡，独活解利足少阴经，柴胡解利足少阳经。此案病证邪滞日久或有郁热，但此热并不是少阴心热，也不是太阴肺热，而是经络中湿热，故不用生地、黄芩，而用防己。